Melhor transferir meus embriões em D3 ou D5?

Depois de diagnosticado a causa da infertilidade e junto com o médico, definido qual o melhor tratamento, chegou o momento tão esperado. A indução da ovulação já foi iniciada e acompanhada, os folículos cresceram, foram coletados e os óvulos foram denudados e inseminados. Nesta etapa do tratamento muitas pacientes conhecerão e começarão a conversar com uma outra parte da equipe, que são os embriologistas, são eles que a partir da coleta dos óvulos irão prepara-los para a inseminação com os espermatozoides que foram coletados, e irão acompanhar seu desenvolvimento dia a dia ou em dias alternados ou consecutivos (dependendo do protocolo de cada clínica).

Nessa etapa do tratamento, e isso dependerá do que foi conversado e combinado com o médico, a estratégia já foi definida e será implementada ou reavaliada. Os embriões podem ser transferidos no mesmo ciclo em que foi realizada a coleta dos óvulos e chamamos essa transferência de transferência a fresco, essa transferência pode ocorrer no terceiro dia (D3) ou no quinto dia (D5). Se o protocolo combinado com o casal foi a realização da biópsia pre implantacional, os embriões serão avaliados até o quinto dia, para observarmos quais serão os escolhidos para a biópsia e depois disso serão congelados e a transferência só ocorrerá em outro ciclo se possuirmos embriões euplóides (que não possuam nenhuma alteração cromossômica). Se os embriões não forem transferidos no mesmo ciclo, eles serão então congelados e o congelamento pode ser tanto no D3 ou no D5.

Mas, e qual o melhor dia para que essa transferência ocorra? Afinal os dias D3 ou D5 os embriões se encontram em momentos bem distintos do desenvolvimento embrionário. Quem irá decidir o melhor dia? O embrião, o casal, o médico, o embriologista ou todos? Para que possamos escolher o melhor dia ou pelo menos termos em mente que a melhor decisão quanto ao dia da transferência foi tomada, devemos conhecer um pouco sobre os estágios de desenvolvimento dos embriões nesses dias específicos e como esses estágios morfológicos podem contribuir para essa estratégia e escolha.

Outro fator muito importante é o quanto receptivo o endométrio está durante a janela implantatória para que o embrião possa implantar e a gravidez ocorrer.  Apesar dos grandes avanços tecnológicos na medicina reprodutiva (biópsia pre implantacional, time lapse, ERA, entre outros ), a maioria dos laboratórios de fertilização in vitro de todo o mundo selecionam para a transferência  embriões humanos cultivados in vitro, baseados em parâmetros  morfológicos avaliados pontualmente com a ajuda da microscopia .

Esses critérios para a escolha do melhor embrião se baseiam desde a avaliação da fertilização com o aparecimento dos dois pronucleos e dos dois corpúsculos polares. O dia da avaliação da fertilização é chamado dia 1 e nele verificamos: o número de pronucleos (normal é ter apenas 2), número de corpúsculos polares (normal é 2), tamanhos dos pronucleos, a posição que se encontram em relação ao citoplasma, o número de corpos precursores de nucléolo (que se encontram dentro dos pronucleos). Essa primeira avaliação pode nos fornece informações complementares para a seleção embrionária.

Nos dias 2 e 3 avaliamos o desenvolvimento do embrião no estágio de clivagem (algumas clínicas não avaliam o embrião no dia 2, somente no dia 3, para evitar a retirada da placa de cultivo da incubadora, evitando manipulação desnecessária) nesse estágio avaliamos o número de células, o ritmo da clivagem, a simetria entre os blastômeros, fragmentação citoplasmática, multinucleada e ou ausência de núcleos nos blastômeros.

Nos dias de clivagem, o ritmo da divisão celular pode ser considerada um importante indicador de viabilidade embrionária, o comprometimento dos resultados clínicos derivados da transferência de embriões de ritmo de clivagem lento ou rápido tem sido associado a uma maior ocorrência de anormalidades cromossômicas.  Nos dias 4,5 e 6 do desenvolvimento ocorre a compactação e a formação da blastocele. No dia 4 os parâmetros avaliados são o número de blastômeros detectados, evidência de compactação. A blastulação, o rompimento da zona pelúcida e a eclosão do blastocisto devem ocorrer entre os dia 5 e 6. Nesses dias iremos avaliar o grau de expansão da blastocele pela massa celular interna (MCI) e a trofoectoderme (TRF).

A classificação dos blastocistos segundo o grau de expansão da blastocele utilizado quase como consenso é da seguinte forma: Blastocisto jovem, Blastocisto, Blastocisto completo, Blastocisto expandido, Blastocisto em hatching e blastocisto com hatching completo, essa classificação é baseada na classificação de Gardner que é a mais utilizada mundialmente.  Apesar de todos esses parâmetros para classificar e escolher o “melhor” embrião faltam estudos para que possamos classificar e selecionar embriões que apresentam diferentes tipos e graus de variações do padrão ideal de morfologia, limitando assim o nosso entendimento a respeito do potencial preditivo dos parâmetros usados. Como mencionado em outros artigos a falta de consenso na forma de avaliação dos critérios morfológicos utilizados entre as clínicas pode dificultar a hegemonia nos parâmetros utilizados para seleção do melhor embrião com bom prognóstico de implantação.

Selecionar o melhor embrião a ser transferido no mesmo ciclo ou criopreservar para uma transferência posterior é a chave para o sucesso na FIV humana. Nas últimas décadas a morfologia embrionária tem sido amplamente usada para detectar a competência embrionária.

Outra estratégia utilizada nos últimos anos para se evitar a gravidez gemelar, tem sido a transferência de embrião único. Para isso a extensão da cultura embrionária até o estágio de blastocisto se tornou muito popular entre os centros.

 

Mas, como e quando decidir pelo dia da transferência?

 

A transferência embrionária seguida da FIV pode ocorrer tipicamente entre o estágio de clivagem ( D2 ou D3) ou no estágio de blastocisto ( D5 ou D6) , entretanto a extensão da cultura embrionária pode trazer algumas preocupações com relação algumas desvantagens teóricas, preocupações como: o ambiente in vitro é diferente e inferior ao ambiente in vivo , o que poderia levar alguns embriões a falharem a blastular em cultura ( ou seja chegar ao quinto dia na fase de blastocisto) e que poderiam ter sido implantados com sucesso caso tivessem sido transferidos no estágio de clivagem  ( dia 2 ou 3) , outra preocupação seria levar a cultura do embrião além da ativação genômica embrionária ( que normalmente ocorre depois do D3 o que poderia causar algum prejuízo ao embrião. São preocupações, ainda que não totalmente confirmadas, que não podemos deixar de observar principalmente em ciclos nos quais o número de folículos, coletados, número de óvulos maduros e fertilizados são menores, se nesses casos a cultura até dia 5 não for necessária (como nos casos em que a biópsia pre-implantacional se faz necessária), tudo isso se deve levar em conta no momento de decidir transferir, congelar. Em contra partida a transferência de blastocistos pode aumentar as taxas de gravidez por embrião transferido o que é especialmente relevante quando se fala em transferir um único embrião para reduzir as gestações múltiplas.

Até o presente momento, existem poucas evidências que mostrem a superioridade ao se transferir blastocistos(D5-D6) se compararmos com a transferência no estágio de clivagem (D3), entretanto devido à baixa qualidade de estudos controle randomizados muito ainda deve ser realizado para que realmente confirmemos que a transferência na fase de blastocisto não resulte em um aumento nas taxas de nascidos vivos, gravidez clínica, abortos ou gravidezes cumulativas.

O que realmente é mais observado é de que a proporção de mulheres com embriões extras, quando se decide transferir na fase de blastocisto (D5) é bem menor, fato esse que pode servir para diminuirmos a quantidade de embriões “abandonados “nas clinicas de reprodução assistida.

Não existe portanto uma regra única e certeira, que pode ser utilizada por todos os casais que procuram a fertilização in vitro para realizarem o sonho de ter uma família. Devemos ter em mente que é um trabalho em equipe e individualizado aonde as características daquele casal: idade, fator causador da infertilidade, número de óvulos, número de embriões, endométrio etc devem ser levados e muito bem considerados no momento da definição do melhor dia para a transferência embrionária. Não é uma receita de bolo única, mas devemos estar atentos e ter todas as informações possíveis para fazer com que essa receita sendo única para aquele casal, reflita o desejo do tão esperado Bebê em casa

 

 

Bibliografia utilizada:

Blastocyst vs cleavage-stage embryo transfer: systematic review and meta -analysis of reproductive outcomes. W.P.Martins , C.O.Nastr , L. Rienzi , S.Z.van der Poel , C.Garcia , C.Racowsky Ultrasound in Obstetrics &Gynecology / Volume 49 , Issue 5 /p.583-591

 

Reprodução Assistida – Técnicas de Laboratório -1 .ed – capítulo 03 Morfologia do Zigoto ao Blastocisto – Rita de Cassia Savio Figueira p.40-52.

 

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Ivana Rippel Hauer