Varicocele : qual a relação com a fertilidade?

Quando um casal inicia sua busca por respostas para a dificuldade em conceber , normalmente é a esposa que toma a iniciativa e já inicia os exames para descobrir qual a causa dessa dificuldade .

“Seria correto dizer que  as mulheres são mais antenadas com o que acontece com seu corpo , se preocupam mais , observam melhor os sinais de que alguma coisa não está  bem? E que o homem dificilmente se preocupa em realizar um espermograma , ou fazer uma ultra-sonografia dos testiculos , e só se da conta disso quando acontece algum trauma , uma dor que antes não existia , um desconforto , um inchaço , ou quando o médico que está avaliando a causa da infertilidade sugere a realização de algum  exame ?”

A varicocele é a anormalidade mais comum identificada nos homens avaliados com subfertilidade , ela pode ser assintomática ou causar dor e desconforto como as varizes nas pernas causam . Apesar da clara associação entre a varicocele e a subfertilidade , o impacto negativo da varicocele no potencial da fertilidade e na melhora da fertilidade após o reparo da varicocele ,  permanece controverso. No entanto , diversos estudos tem observado  os efeitos deletérios da varicocele nos parâmetros seminais padrão e nas características estruturais do espermatozóide  e outros tantos observaram uma melhora da fertilidade após a cirurgia.(1)

A varicocele é definida como uma dilatação anormal da veia testicular interna dentro do cordão espermático  . Essa dilatação das veias que drenam o sangue testicular pode levar a infertilidade masculina mas é tratável e afeta aproximadamente 40% dos homens com infertilidade primária (nunca tiveram filhos ) , esse número pode aumentar para até 80% dos homens com diagnóstico de infertilidade secundária ( que já tiveram filhos porém , não conseguem mais engravidar por perdas da qualidade seminal) .(2) A varicocele tem um impacto negativo na espermatogênese , no volume testicular , nos parâmetros seminais padrão , na função espermática , nos resultados  da fertilização , da implantação e nos embriões . Apesar desse impacto negativo ser evidente , os mecanismos patofisiológicos não são completamente compreendidos.(1)

A varicocele pode ser encontrada em 25% dos homens com parâmetros seminais alterados , comparado com 12% dos homens com parâmetros seminais dentro dos valores de referência sugeridos como normais , sugerindo que ela está associada com a função testicular prejudicada e a infertilidade masculina. Tipicamente , o homem com varicocele é assintomático , e podem ser identificados pelo exame físico para avaliação da infertilidade  , além do exame físico ,  deve-se realizar uma ultra-sonografia para avaliar o tamanho dos testículos , a ultra-sonografia possui mais precisão de avaliação do que o orquidometro apesar desse aparelho ser muito utilizado e ser confiável . Esse exame serve para medir o volume testicular e determinar se existe discrepância no volume entre o lado direito e o lado esquerdo do testículo e se essa discrepância poderia justificar uma intervenção cirúrgica. A maioria das varicoceles ocorre do lado esquerdo , em cerca de 85% a 90% dos casos. Como a varicocele é muito comum na adolescência o desafio é determinar através desses exames físicos , se esta varicocele é clinicamente significante e se pode afetar as funções testiculares .  A análise seminal pode ser uma variável mais decisiva na estratégia de tratamento  . Temperatura testicular elevada , aumento da pressão venosa  , hipoxia , stress oxidativo , alterações hormonais e refluxo de metabólitos tóxicos de origem adrenal ou renal  , contribuições genéticas podem causar  varicocele   . (2)

Acredita-se que o reparo da varicocele pode aumentar a qualidade seminal do homem infértil , incluindo aqueles  com azoospermia , entretanto a decisão de recomendar a varicocelectomia antes de se realizar a recuperação espermática através de técnicas como aspiração percutânea de espermatozóides ( PESA) ou extração de espermatozoides do testiculo (TESE) permanece discutível . A repetida recuperação  de espermatozóides pelas técnicas de PESA e TESE podem ter um efeito negativo , no sentido de falha na obtenção de espermatozóides sem ter sido realizado o reparo da varicocele . Existem evidências de aumento nas taxas de gravidez e nascidos vivos  que apoiam a realização do reparo da varicocele , independente dos resultados anteriores da análise seminal.

A varicocele está associada com o aumento do stress oxidativo o que leva a fragmentação do DNA espermático e isso pode implicar na diminuição das chances de se obter sucesso de concepção e nascimento.(3)

A técnica de ICSI ( Injeção intracitoplasmática de espermatozóide) é muito utilizada para superar as alterações espermáticas múltiplas  e a varicocelectomia ( reparo da varicocele) não somente poderia vir melhorar os parâmetros seminais como também poderia melhorar os resultados  dos procedimentos com ICSI . (1)

A decisão de realizar a varicocelectomia ou partir para a realização de  procedimentos como  PESA ou  TESE deve ser muito bem ponderado pelo casal e pelo médico  afim de evitar possíveis falhas na obtenção de espermatozóides e com isso a interrupção do ciclo ou até mesmo a falha de fertilização ,  de implantação após a obtenção dos espermatozóides  , fazendo com que muitos casais demorem para engravidar e com isso desistam de fazer outras tentativas , ou que  tenham que começar do zero depois de perderem tempo e dinheiro . A individualização do tratamento é muito importante para que se evitem atrasos , interrupções , alteração de procedimento no meio do caminho  e com isso mais frustrações .

 

 

• A Global View OF THE PATHOFISIOLOGY OF VARICOCELE Andrology / Volume 6 , Issue 5 /P.654-661 , 2018 . A.M.Hassanin , H.H.Ahmed , A.N.Kandahar

2- Asian J Androl. Mar-Apr 2016;18(2):276-81

Koji Chiba , Ranjith Ramasamy , Dolores J Lamb , Larry I Lipshultz

The Varicocele : diagnostic dilemmas , therapeutic challenges and future perspectives.

3 – The benefits of varicocele repair for achieving pregnancy in male infertility: A systematic review and meta-analysis

Ponco Birowo a, *, William Tendi a, Indah Suci Widyahening b, Widi Atmoko a, Nur Rasyid a