CULTIVO ATÉ DIA 7: PRÁTICAS E TAXAS DE SUCESSO

Ana Luisa Menezes Campos

Coordenadora do laboratório da unidade Huntington Pró Criar – Belo Horizonte

O procedimento de cultivo embrionário é a etapa a qual os embriões se desenvolvem e multiplicam as suas células dentro do laboratório. Esse processo ao longo dos anos se aprimorou devido, principalmente, a melhora dos meios de cultivo, condições de cultura e tecnologias.

No início da reprodução assistida embriões em dias de cultivo iniciais, até D3, eram utilizados como padrão ouro para transferência embrionária e criopreservação. Porém, com a evolução dos procedimentos, os tratamentos começaram a resultar em uma grande quantidade de embriões excedentes, sendo necessário aprimorar a seleção embrionária. Um dos pontos chave para a melhora da seleção foi a extensão do cultivo até blastocisto para que, assim, o próprio desenvolvimento in vitro fosse capaz de selecionar os embriões com maiores taxas de implantação aliado a um melhor sincronismo com o endométrio.

A utilização de somente embriões em estágios de blastocistos vem se tornando um padrão em diversas clínicas de reprodução. Esta prática de cultura estendida ganhou força devido a necessidade, cada vez maior, de transferência de embrião único, por motivo obstétricos, e pela demonstração de resultados de gravidez mais favoráveis em comparação com a transferência em estágio de clivagem.  Em sua maioria, a observação da formação dos blastocistos nos laboratórios vai até o sexto dia de cultivo, quando há a seleção para transferência, criopreservação ou biópsia. O restante dos embriões, até então como prática padrão, são descartados. Estudos recentes com embriões do sétimo dia de cultivo vêm demonstrando que, apesar das taxas serem inferiores quando se comparada a blastocistos de dia 5 e 6, esses embriões com blastulação tardia podem resultar em gravidez e nascidos vivos sadios, sendo assim, se faz necessário estudar e determinar, em cada laboratório, quando e como essa prática pode ser implantada, afim de oferecer a cada ciclo uma conduta individualizada e otimizada.

Práticas de cultivo:

Os embriões do dia 7 representam apenas 5% dos blastocistos utilizáveis e, a maioria dos estudos, mantém todos os embriões no mesmo meio de cultivo utilizado até o dia 6, acrescentando mais uma avaliação 24h depois. Alguns trabalhos apontam uma melhoria teórica em realizar o refresh no meio de cultivo no sexto dia, para renovar os nutrientes e gerar um novo ambiente livre de toxinas metabólicas, porém essa teoria ainda não foi constatada com dados significativos.

Este tipo de cultura vem sendo utilizada principalmente em ciclos que não apresentaram embriões aptos para transferência em D5, em casos que não apresentaram nenhum blastocisto até D6 e em casos em que um embrião pode não estar pronto para biópsia no dia 6 ou sofre colapso após uma tentativa de biópsia.

 

Critérios para utilização: 

Ainda não há critérios bem estabelecidos sobre quais blastocistos podem ser considerados utilizáveis no dia 7 de cultivo. Variando desde análises quanto ao grau de expansão, análise genética, morfologia da ICM e trofoectoderma.

Há um estudo demonstrando que blastocistos com 180μm de diâmetro apresentaram taxa de nascidos vivo de 9%, tendo um aumento para até 20% nesta taxa quando o embrião conseguiu atingir um diâmetro de 220μm.

Em relação a morfologia e euploidia, os trabalhos demonstram um mesmo padrão já conhecido nos blastocistos de D5 e D6 – quanto mais bem avaliada a morfologia da ICM e trofoectoderma maiores chances de os blastocistos serem euploides. E quando estabelecida a euploidia, as taxas de implantação não foram afetadas pelo dia de desenvolvimento do blastocisto.

Em relação à transferência embrionária, esses blastocistos com desenvolvimento mais lento não foram relatados como aptos para transferência a fresco sendo, obrigatoriamente, criopreservados e posteriormente utilizados em ciclos de descongelamento de embrião, provavelmente devido à falta de sincronização entre o desenvolvimento do blastocisto e a janela de receptividade uterina.

 

Taxas Gerais comparativas:

 

	Dia 5	Dia 6	Dia 7
Proporção de blastocistos utilizados	65%	30%	5%
Taxa de gravidez clínica	40%	30%	30%
Taxa de implantação	30%	20%	17%
Taxa de implantação de embriões euploides	79,3%	68,5%	56,3%
Taxas de euploidia	53,5%	40,4%	35,9%
Taxas de abortamento de embriões euploides	2,6%	1,6%	22,2%
Taxa de nascido vivo	47%	46%	11%
Taxas de nascidos vivos de embriões euploides	77,2%	67,4%	43,8%

Diante das taxas apresentadas, ao se ter um ciclo com produção de blastocistos somente em dia 7, será importante alinhar as exceptivas do tratamento com a paciente, expondo as reais chances ao se transferir um embrião mais lento. A partir do conhecimento dessas taxas, mesmo sendo inferiores, será um desafio descartar embriões no dia 6 da cultura que ainda estão apresentando divisão celular.

Conclusão

Aproximadamente 3% dos pacientes irão apresentar somente embriões adequados para biópsia no dia 7 de cultivo, essa parcela de pacientes que iria ter o seu ciclo cancelado, agora podem ser beneficiadas com esse tipo de cultivo. Apesar do crescimento naturalmente mais lento desses embriões, um dia extra de cultivo embrionário permite, a pacientes selecionadas, oportunidades adicionais para desenvolvimento in vitro e possíveis nascimentos saudáveis ​​a termo. Apesar dos dados serem ainda limitados, sugere-se que os desfechos perinatais sejam semelhantes aos dos dias 5 e 6 de cultivo.

A cultura estendida até o dia 7 merece ainda mais investigação, pois a cada ano os processos de estimulação, cultivo, condições de laboratório e tecnologias vêm sendo aprimorados e a maximização do número de embriões utilizados se faz importante para otimizar as taxas de nascidos vivos por ciclo iniciado.