Triagem embrionária pré-implantacional: qual o melhor dia para realizar a biópsia?

Por Carla Pelegrino

 

As técnicas de fertilização in vitro incluem diversas etapas, dentre as quais o levantamento do histórico clínico dos tentantes, a estimulação ovariana, a retirada de óvulos, a obtenção dos espermatozoides, a cultura embrionária e a transferência para a cavidade uterina. Para alguns casais será necessária uma investigação clínica mais extensa, com exames complementares, incluindo os genéticos, como pesquisa de cariótipo, painéis de portadores ou triagens embrionárias.

Os testes de triagem embrionária têm sido amplamente empregados, conjuntamente com as técnicas de fertilização in vitro, auxiliando na seleção de embriões euploides para a transferência uterina, com o intuito de melhorar os desfechos clínicos associados com a implantação, a gestação e a taxa de nascidos vivos (Greco et al, 2020). Uma das indicações do teste para rastreio de aneuploidias, PGT-A, é para progenitoras com idade materna avançada. Sendo esta situação cada vez mais presente na atualidade, uma vez que mais mulheres estão postergando a maternidade, por questões diversas, dentre as quais, a atuação no mercado de trabalho, com necessidade de maior planejamento familiar.

Outro teste de triagem que tem sido empregado é a testagem embrionária para doenças monogênicas, também conhecida como PGT-M, abordagem que pode ser usada por casais que têm histórico familiar positivo para estas doenças ou apresentam alterações detectadas por painéis genéticos para progenitores, que fazem o rastreio de variantes genéticas que podem causar doenças mendelianas nos filhos, como fibrose cística.

As primeiras análises genéticas de embrião, para aplicação em FIV, foram realizadas no fim da década de 80 e publicadas em 1990, com o trabalho de pioneiros como Alan Handyside. Na época, os autores buscavam auxiliar casais com risco de gerar embriões afetados por doenças severas ligadas ao X, como adrenoleucodistrofia, uma doença degenerativa, progressiva e sem cura. Neste caso, a seleção de embriões do sexo feminino seria uma alternativa, pois as meninas poderiam ser portadoras, mas não afetadas pela doença. Para tanto, realizaram a biópsia de células embrionárias em dia 3, quando o embrião possui 8 células (Handyside, 1989; Handyside et al,1990; Handyside, 2010), embora na época já se discutisse a possibilidade de realizar biópsia de corpúsculos polares ou de trofoectoderme.

O uso de corpúsculos polares, apesar de viável, apresenta algumas limitações, como a possibilidade de investigar apenas aneuploidias de origem meiótica materna, com taxa de diagnóstico inconclusivo em torno de 10%. Mas pode ser uma alternativa para países e regiões que não permitem a testagem embrionária.

Em 1993 tivemos os primeiros ensaios de técnica de FISH para detecção de aneuploidias embrionárias em alguns cromossomos e também se usava célula única de embrião em dia 3. A partir de 1996, passou-se a realizar a biópsia no dia 5, com remoção de cinco a seis células da trofoectoderme do embrião no estágio de blastocisto (McArthur, 2005). Com o uso de tecnologia mais recentes, como arrays e Sequenciamento de Nova Geração, o uso de material genético de dia 5 passou a ser cada vez mais empregado.

Novos estudos comparativos foram surgindo e pesquisadores apontaram que a remoção de um ou dois blastômeros no dia 3 diminuiria a massa embrionária em cerca de 12.5 a 25% (Cohen, 2007), o que poderia impactar no desenvolvimento embrionário (Scott et al, 2013). Em contrapartida, a biópsia realizada entre os dias 5 a 7, retira até dez células da trofoectoderme, a partir de um embrião que já apresenta entre 80 e 100 células. O que poderia conferir maior proteção a este embrião. Além de permitir que mais material genético seja recuperado no processo. Este é um ponto importante, pois reduz a taxa de inconclusivos, estimada em torno de 10% para casos de biópsia em dia 3, para menos de 5% em biópsias de dia 5, então pode haver um ganho significativo na sensibilidade dos testes mais modernos, como PGT-A realizado por sequenciamento de nova geração (Boer et al, 2004; Kokkali et al, 2007; Wang et al, 2018; Greco et al, 2020 ).

Outro ponto relevante é referente à detecção de mosaicismo, quando células de um mesmo organismo podem apresentar material genético heterogêneo, devido a alterações em divisões mitóticas das células embrionárias. Embora se espere uma baixa taxa de mosaicismo real (Treff and Marin, 2021), apontada como menor que 2% por diversos grupos no CBRA 2022, a retirada de mais células, entre os dias 5-7, aumenta as chances de que a detecção do mosaico ocorra. A análise de célula única em dia 3 possibilita apenas o estudo genético da célula específica a ser testada. Neste contexto, se há mosaicismo, ele não será detectado na triagem embrionária. Adicionalmente, como nem todos embriões atingem o estágio de blastocisto, assim, pode-se reduzir a testagem de embriões que não seriam recomendados para transferência.

Embora o uso das células no estágio de clivagem embrionária no dia 3 tenha sido extensivamente usado por mais de uma década, seu uso clínico tem sido reduzido nos últimos anos (Harton et al., 2011). Além de diversos estudos mostrando benefícios da testagem do dia 5, há trabalhos que mostram a viabilidade de testagem em dias 6 e 7, embora haja estudos que apontam maior taxa de aneuploides com a progressão do cultivo e testagem nestes dias, de forma que o testar em D6 e D7 ainda é controverso (Hernandez-Niet, 2019; Taylor et al, 2014).

No momento, a triagem no estágio de blastocisto em dia 5 é uma alternativa relevante, que tem crescido no cenário mundial, para aqueles países que não têm restrições quanto a sua aplicação, conforme os dados apontados pelo Consórcio de PGT da ESHRE (Coonen, 2020). De 2013 a 2015, a captação global de biópsia no estágio de blastocisto foi observada principalmente em ciclos para PGT-A (de 23% a 36%) e PGT-SR (de 22% a 36%), juntamente com o aumento da aplicação de testes abrangentes, como o sequenciamento de nova geração (de 66% a 75% no PGT-A e de 36% a 58% no PGT-SR).

Na América Latina, de acordo com os dados divulgados pelo 30º registro da REDELARA, em 2018, os testes de PGT foram realizados a partir de biópsia embrionária em 93.9% dos casos, ao passo que apenas 6.1% dos testes ocorreram com embriões no estágio de clivagem (Zegers-Hochschild et al, 2018). A tendência é que a biópsia em dia 5 aumente em escala mundial, associada ao uso das ferramentas mais modernas de realização dos testes de triagem embrionária, tanto para triagem de aneuploidias e rearranjos estruturais, como para detecção de doenças monogênicas.

 

Referências Bibliográficas

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